各縣市區人民政府，市人民政府各工作部門、各直屬事業單位：

《榆林市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經市政府2023年第2次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

   榆林市人民政府辦公室 

  2023年1月31日    

（此件公開發布）

榆林市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度實施方案

為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《陜西省人民政府辦公廳關于印發健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知》（陜政辦發〔2022〕24號）精神，全面推進我市相關工作落地落實，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，特制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入學習貫徹習近平總書記來陜考察重要講話重要指示，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持盡力而為、量力而行，持續改善和提升民生保障水平。促進基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、工作目標

健全統一規范的醫療救助制度，全面落實醫療救助市級統籌。按照“以支定收”原則，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，合理確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

三、醫療救助對象范圍

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，主要包括以下三類救助對象：

一類救助對象：特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）。

二類救助對象：低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）。

三類救助對象：因病致貧重病患者（指發生高額醫療費用，家庭年收入扣除政策范圍內個人自付醫療費用后，人均不超過當地1.5倍最低生活保障標準，且家庭財產符合當地最低生活保障財產條件的重病患者）。

縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別實行救助。

四、醫療救助對象身份管理

（一）具有多重身份的救助對象，按照就高不重復的原則實行救助。

（二）參保群眾住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院即可按相應救助對象類別實行救助。

（三）救助對象住院治療期間喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別實行救助；救助身份類型發生變化的，當次住院按救助類型高的對象類別實行救助；因病醫治無效死亡的，由其家庭成員（法定繼承人）按照醫療救助規定的程序辦理申請。

（四）自然年度內認定的因病致貧重病患者，其救助身份當次救助當次有效。

（五）救助身份原則上隨參保地轉移，由參保地落實各項醫療救助待遇。

五、醫療救助費用保障范圍

醫療救助的用藥范圍、醫用耗材、診療項目等，嚴格按照基本醫療保險支付范圍相關規定執行。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構住院發生的政策范圍內費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內費用?；踞t保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。嚴格執行待遇清單制度，除國家另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

六、醫療救助標準

困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。醫療救助采取資助參保、門診救助、住院救助等相結合的方式進行。救助標準根據醫療救助基金籌集及運行情況、經濟社會運行發展等因素，由市級醫療保障部門會同財政部門適時調整。

（一）資助參保。

一類救助對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；二類救助對象中低保對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予定額資助。年度資助標準按照相關文件確定的資助標準執行。

（二）門診及住院救助。

救助對象在定點醫藥機構發生的住院、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內費用，經基本醫保、大病保險及各類補充醫療保險報銷后，按照以下標準給予救助：

一類救助對象不設起付標準，按照100%比例給予救助，取消年度最高支付限額。其中特困人員按照三重制度規定支付后仍有不足的，由救助供養經費在控費標準以內予以支持。

二類救助對象中的低保對象不設起付標準，按照80%的比例給予救助；除低保對象以外的其他二類救助對象起付標準為2800元，超出部分按照75%的比例救助。年度最高支付限額10萬元。

三類救助對象起付標準為7000元，超出部分按照70%的比例救助。年度最高支付限額10萬元。

（三）依申請救助。

1.二次救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔（含申請之日前自然年度內的政策范圍內費用）超過我市城鄉居民基本醫保大病保險起付標準的，可申請二次救助，超出部分按照70%比例報銷。年度最高支付限額連同其他醫療救助待遇累計為10萬元。

2.罕見病救助。參加我市基本醫療保險且連續參保繳費滿3年，或者參加我市基本醫療保險年齡不滿3周歲，其父母一方參加我市基本醫療保險且連續參保繳費滿3年，經醫院確診為相關部門公布的罕見病病種目錄范圍內患者，且個人負擔的政策范圍內醫藥費用和家庭財產符合第三類救助對象認定條件，其罕見病相關政策范圍內醫藥費用（含治療性食品費用）經基本醫保、大病保險報銷及各類補充醫療保險報銷后超過我市城鄉居民基本醫保大病保險起付線的，可申請罕見病救助，超出部分按照50%的比例報銷。年度最高支付限額連同其他醫療救助待遇累計為10萬元。

七、醫療救助程序

（一）資助參保程序。

城鄉居民醫保集中參保繳費期內對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；自然年度內動態新增的各類困難人員納入下年度參保繳費的資助范圍。對特殊困難人群開通參保繳費“綠色通道”，確保應保盡保。

（二）門診及住院救助、依申請救助程序。

1.“一站式”救助。

一類、二類救助對象按規定實行“一站式”救助，即：上述救助對象持本人身份證、醫保電子憑證或社?？ǖ鹊蕉c醫藥機構就診購藥，定點醫藥機構按相關規定為救助對象提供醫療救助費用“一站式”即時結算服務，救助對象只需支付個人自付部分。定點醫藥機構墊付的應由醫療救助基金支付的醫療費用，與醫保經辦機構結算。

2.醫后救助。

（1）由于各種原因“一站式”即時結算未覆蓋的及符合二次救助條件的救助對象，持本人有效身份證件、醫藥費用結算單、疾病診斷證明等相關材料到參保地醫保部門（或醫保經辦機構）提出書面申請，經核實后按規定辦理醫療救助零星結算。

（2）罕見病救助對象及符合第三類救助對象申請條件的參保群眾，持本人有效身份證件、醫藥費用結算單、疾病診斷證明等相關材料到參保地村級醫保經辦服務室提出書面申請，經村醫保經辦服務室調查及公示、鄉鎮醫保經辦服務站核準后，報縣市區醫療保障部門審核。符合條件的，按規定給予醫療救助；不符合條件的，寫明原因并逐級退回，由村醫保經辦服務室通知申請人。

（3）醫后救助由縣級醫療保障部門組織實施，“一站式”即時結算未覆蓋的救助對象，原則上可隨時申請；第三類救助對象、依申請救助原則上集中開展，每年不少于一次。醫后救助具體開展時間由縣市區醫療保障部門確定并及時向社會公布。對突發性重特大疾病患者，應特事特辦，及時受理、及時審核、及時救助。

八、醫療救助基金籌集和管理

（一）醫療救助基金來源。中央、省級補助資金；市、縣兩級財政預算安排資金，按照有關文件精神確定市、縣承擔資金；慈善和社會捐助資金；其他醫療保障資金。

（二）醫療救助基金賬戶管理。醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶（以下稱市級財政專戶），實行分賬核算、專項管理、?？顚Ｓ?；市級醫保經辦機構設立醫療救助基金支出戶，用于管理市級財政專戶撥入的醫療救助基金，包括每年撥入的醫療救助待遇周轉金、每月撥入的醫療救助待遇款項；支付各縣市區醫保經辦機構及市管兩定機構醫療救助待遇款項；按季度劃撥該賬戶的利息收入到市級財政專戶。各縣市區醫保經辦機構設立醫療救助基金支出戶，用于管理市醫療救助基金支出戶每月撥入的醫療救助基金，支付醫療救助待遇款項；按季度劃撥該賬戶的利息收入到市級財政專戶。

（三）醫療救助基金歸集。各級財政預算安排的醫療救助資金及其他來源用于醫療救助的資金，按規定納入市級財政專戶統一管理?？h市區應承擔的財政補助資金由縣市區級財政部門負責劃入。享受參保資助人員參加城鄉居民醫保的補助資金，待各縣市區醫療保障部門與市級醫療保障部門確定當年資助參保人數后，市醫療保障部門會同市財政部門按照有關規定，由市財政部門直接從醫療救助基金市級財政專戶核撥至城鄉居民市級財政專戶。

（四）醫療救助基金撥付。醫療救助資金由市醫療保障部門每月（或根據實際需要）向市財政部門提交資金申請，財政部門審核后，將醫療救助資金撥付至市級醫保經辦機構支出戶，市級醫保經辦機構根據支出情況撥付至各縣市區及市管兩定機構。醫療救助基金按自然年度結算，縣市區分賬核算，于次年3月底前對上年度醫療救助基金實際發生額進行決算。

（五）醫療救助基金監管。各級財政部門應當會同同級醫療保障部門按照“以支定收”的原則，根據醫療救助對象人數、救助水平等因素科學合理編制醫療救助基金收支預算，納入同級人民政府財政預算管理，確保?？顚Ｓ?。各級醫療保障部門會同同級財政部門加強對本地區醫療救助資金的績效運行監管，建立健全績效評價機制，提高資金使用效率。醫療救助基金的管理和使用必須接受財政、審計、監察等部門的監督檢查。

九、定點醫藥機構管理

全市基本醫保定點醫療機構及門診慢特病定點零售藥店均為醫療救助定點醫藥機構。定點醫藥機構要嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄內藥品，遵守醫藥價格政策，合理控制救助對象自費比例。定點醫藥機構應加強與全國醫療保障信息平臺有效銜接，為醫療救助對象提供醫療費用“一站式”即時結算服務。定點醫藥機構墊付的醫療救助資金根據協議管理，由簽訂協議的醫保經辦機構負責結算。醫保經辦機構可根據實際情況向定點醫藥機構預付部分救助資金，緩解其資金運行壓力。

十、引導社會力量參與救助保障

（一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和業務領域涉及醫療救助的社會組織設立相關救助項目。指導慈善組織嚴格按照規范要求，使用合法規范的公開募捐平臺開展救助工作，提高慈善資源共享水平。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，不斷完善罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。對參與慈善救助并有突出貢獻的組織和個人，在“三秦慈善獎”表彰等方面予以優先考慮。

（二）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，鼓勵商業保險機構加強產品創新和供給，拓展商業健康保險服務領域，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

十一、組織實施

醫療救助工作應建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。

（一）醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺依法依規加強數據歸口管理。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。醫保經辦機構要細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務，全面實行市域內“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

（二）民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定，做好與省級部門的工作銜接，做好相關信息核實核準和共享工作，支持慈善救助發展。

（三）財政部門要按規定做好資金支持。

（四）衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，推動落實基層首診，規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。

（五）稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。

（六）銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。

（七）鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口的識別認定和信息共享，做好與省級部門的工作銜接。

（八）工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

十二、工作要求

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各縣市區要落實主體責任，強化監督檢查，確保政策落地落實。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（二）加強基金管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，結合本地區財力加大醫療救助資金投入，同時動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。建立并完善科學規范的醫療救助補助資金分配辦法，合理分配各級財政安排的醫療救助資金。全面做實醫療救助市級統籌，加強資金績效評價和監督管理，提高救助資金使用效率。

（三）加強能力建設。加強基層醫療保障經辦服務體系建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本方案自2023年2月15日起施行，有效期從2023年2月15日起至2028年2月14日止。符合本方案“依申請救助”條件的參?；颊?，2022年度醫療救助費用可追溯報銷。